原标题：Coumel 规律来协助确诊宽窄QRS波心动过速
患者男性，65岁，主因心悸就诊，自诉心悸时脉息摸不清并伴有头晕。就诊时心电图示窦性心动过速（105次/分），PR间期120 ms，ST-T改动，P波和QRS波形状正常（图1）。经食管调搏诱发室上性心动过速成功，心动过速时QRS波形状有两种，图2示窄QRS波心动过速，图3示宽QRS波心动过速。经过这两份心动过速心电图能否确认患者心动过速的原因？
图1. 患者男性，65岁，主因心悸就诊，就诊时心电图。
图2. 同一患者，男性，65岁，经食管调搏诱发的窄QRS波心动过速。
图3. 同一患者，男性，65岁，经食管调搏诱发的宽QRS波心动过速。
心电图描绘
图2，窄QRS波（60 ms）心动过速，心率226次/分（RR间期265 ms），QRS波后可见逆传P-波，RP-间期＞100 ms，支撑顺向型房室折返性心动过速。
图3，宽QRS波（120 ms）心动过速，心率194次/分（RR间期310 ms），QRS波后可见逆传P-波，RP-间期＞100 ms，QRS波形状契合左束支传导阻滞，支撑顺向型房室折返性心动过速。
心电图解析
两图均为食管调搏诱发呈现，宽QRS波心动过速的RR间期比窄QRS波心动过速的RR间期延伸45 ms（＞35 ms），契合Coumel规律，提示旁路在束支传导阻滞的同侧，即左边旁路。
知识点总结
心电图的QRS波代表心室除极进程，其宽度也称为QRS波时限。依据QRS波时限是否≥120 ms，而将心动过速分为宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速。
1. 辨别宽窄QRS波心动过速的常用办法
窄QRS波心动过速是指各种原因引起的心室率＞100次/分，QRS波时限≤110 ms的心动过速，临床称为室上性心动过速。心动过速激动来源和折返径路均坐落希氏束分叉以上部位（顺向型房室折返性心动过速的折返环还包含心室），常见的为房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速，其次为房性心动过速、窦性心动过速。极少数分支性室性心动过速也可表现为窄QRS波心动过速。当兼并功能性或原有束支阻滞时，窄QRS波心动过速也可转变为宽QRS波心动过速，此刻需注意辨别确诊。
为了快速方便地辨认窄QRS波心动过速的性质，临床上常用食管心电图和经食管心房调搏查看进行辨别确诊。由于食管电极在食管内紧邻左心房，描记出的食管心电图中P波巨大明晰、简单辨认，可精确丈量RP间期和PR间期，辅以经食管心房调搏查看时可诱发和停止心动过速，清晰性质，帮忙确诊，因而具有重要的临床使用价值百科。
P波的方位，有助于窄QRS波心动过速的辨别。当RP间期≥PR间期时，即长RP心动过速，最重要的包含房速、反复性无休止性接壤性心动过速（PJRT）、快慢型房室结折返性心动过速、2:1房性扑动（契合Bix规律）、窦性心动过速和窦房折返性心动过速。当RP间期＜PR间期时，即短RP心动过速，包含快慢型房室结折返性心动过速（SF-AVNRT）和顺向型房室折返性心动过速（O-AVRT）。其间当RP间期＞100 ms，提示O-AVRT；当RP间期≤70 ms，提示SF-AVNRT；当RP间期在80~100 ms范围内，确诊O-AVRT的概率高于AVNRT，当RP间期在70~80 ms之间时，辨别价值百科不大。本文图1中，RP-间期＞100 ms，契合O-AVRT确诊。
宽QRS波心动过速是指各种原因引起的心室率＞100次/分，QRS波时限≥120 ms的心动过速，包含室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导或原有束支阻滞（或非特异性室内阻滞）、逆向型房室折返性心动过速、房颤伴旁路前传及起搏相关性心动过速等。其间，室性心动过速是最常见原因，其次是逆向型房室折返性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。患者病史、QRS波的形状对宽QRS波心动过速的辨别有辅佐效果。此外，Wellens四步法、Brugada四步法、Vereckei新四步法等也有助于宽QRS波心动过速的辨别确诊。
2. Coumel 规律助力辨别确诊
当一位患者窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速一起存在时，Coumel 规律可用于辨别心律失常类别和旁路定位。
Coumel 规律由法国闻名心脏电生理学家Coumel 于1973年初次提出并命名。即预激综合征者不管旁路坐落左边仍是右侧，在发作顺向型房室折返性心动过速时，假如呈现束支阻滞，兼并旁路同侧束支传导阻滞时RR间期要比无束支传导阻滞时的RR间期延伸35 ms以上，兼并旁路对侧束支传导阻滞时的RR间期与无束支传导阻滞时的RR间期相同。
Coumel 规律仅适用于旁路坐落左边或右侧心室游离壁者。发作顺向型房室折返性心动过速时旁路是逆传支，当同侧束支发作阻滞时，其折返环路是沿对侧束支下传，折返环路必然延伸，心动过速频率相对减慢；当对侧束支发作阻滞时，折返环路沿同侧束支下传，其折返环路没有改动，故心动过速频率没有改变（图4）。Coumel 规律对显性心室预激的定位有协助，但对多旁道或兼并房室结双径路者以及当房室结传导发作显着的改变时，此项规律使用受限。
图4. Coumel 规律解剖示意图。
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